様式第１（第１条第１項関係）
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律 に基づく地域経済牽引事業計画の承認申請書
平成 年 月 日 経済産業大臣 名
○ ○ 大臣 名 都道府県知事 名 殿
住 所 名 称
代表者の氏名 印
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律（以下「法」という。） 第１３条第１項の規定に基づき、下記の計画について承認を受けたいので申請します。
地域経済牽引事業計画
Ⅰ 必須記載事項
１ 地域経済牽引事業の内容及び実施時期
（１）地域経済牽引事業を行うに当たって活用する地域の特性及びその活用戦略
（２）地域経済牽引事業として行う事業の内容
（事業名）
（関連する業種）
（事業の実施背景（これまでの経緯））
（今後の具体的な事業内容）
（事業の目標）
（付加価値創出額）
（３）地域経済牽引事業を共同して行おうとする者がある場合は、当該事業者の名称及び住所並び にその代表者の氏名並びに当該事業者の役割
① 名称、②住所、③代表者名 ④ 役割
１ 代表者
２ ３ ４
（４）地域経済牽引事業を行う主な実施場所
（５）地域経済牽引事業の実施時期
（実施の時期）
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
（実施スケジュール）
取組事項 平成 年度 平成 年度・・・・ 平成 年度
（最終年度）
①
②
③
２ 地域経済牽引事業に必要な資金の額及びその調達方法 事業者ごとに別紙１－１に記載
（注）地方公共団体が基本計画で定める地域経済牽引事業の経済的効果（取引額又は売上、雇用 者数、給与支払額のいずれか）を達成する見込みであることを記載すること。
Ⅱ 任意記載事項
１ 地域経済牽引事業の用に供する施設に関する事項 別紙１－２に記載
２ 地域経済牽引事業の用に供する施設の用に供する土地の所在、地番、地目及び面積 別紙１－２に記載
３ 一般社団法人が法第２２条第１項又は第２項に定められた商標法の特例を受ける場合の事項
（１）一般社団法人の名称及び所在地
（２）一般社団法人の構成員たる資格に関する定款の定め
（３）法第２２条第１項又は第２項の規定の適用を受けようとする商標に係る商品又は役務
４ 補助金等交付財産の活用に関する事項
５ 法第２４条に定められた課税の特例に係る主務大臣の確認を受けようとする場合には、地域経 済牽引事業の用に供する施設又は設備に関する事項
（備考）
１ 記名押印については、氏名を自署とする場合、押印を省略することができる。
２ 地方公共団体の長（地域経済牽引事業を行おうとする者に地方公共団体を含むときは、主 務大臣。）の求めに応じ、必要な書類を提出するよう努めること。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第２（第２条第１項関係）
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律 に基づく地域経済牽引事業計画の変更の承認申請書
平成 年 月 日 経済産業大臣 名
○ ○ 大臣 名 都道府県知事 名 殿
住 所 名 称
代表者の氏名 印
平成 年 月 日付けで承認を受けた地域経済牽引事業計画について、下記のとおり変 更したいので、地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律第１４条 第１項の規定に基づき、変更の承認を申請します。
記 １ 変更事項
変 更 前 変 更 後
２ 変更の趣旨及び理由
（備考）
１ 記名押印については、氏名を自署とする場合、押印を省略することができる。
２ 地方公共団体の長（地域経済牽引事業を行おうとする者に地方公共団体を含むときは、主務 大臣。）の求めに応じ、必要な書類を提出するよう努めること。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第３（第３条第１項関係）
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律 に基づく平成 年度における承認地域経済牽引事業計画の実施状況報告書
平成 年 月 日 経済産業大臣 名
○ ○ 大臣 名 都道府県知事 名 殿
住 所 名 称
代表者の氏名 印
平成 年 月 日付けで承認を受けた地域経済牽引事業計画の平成 年度の実施 状況を下記のとおり報告します。
記
１ 実施した地域経済牽引事業の内容及び適用を受けた支援措置の内容
２ 実施した地域経済牽引事業の経済的効果の状況
３ 実施した地域経済牽引事業の機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又 は製作若しくは建設（設備投資）に関する実績
（備考）
１ 記名押印については、氏名を自署とする場合、押印を省略することができる。
２ 地方公共団体の長（地域経済牽引事業を行おうとする者に地方公共団体を含むときは、主務 大臣。）の求めに応じ、必要な書類を提出するよう努めること。
３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第４（第４条第１項及び第２項関係）
事業環境の整備に係る措置の提案書
平成 年 月 日 地方公共団体の長 名 殿
住 所 名 称
代表者の氏名 印
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律第１５条第１項の規定 に基づき、別添の書類を添えて、下記のとおり地域経済牽引事業の実施に当たって必要な事業環境 の整備のために講ずる措置に関する提案をします。
記
１ 地域経済牽引事業の実施に当たって必要な事業環境の整備のために講ずる措置の内容
２ 実施が可能となる事業活動の内容
３ その他
（備考）
１ 記名押印については、氏名を自署とする場合、押印を省略することができる。 ２ 地方公共団体の長の求めに応じ、必要な書類を提出するよう努めること。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第５（第４条第３項関係）
事業環境の整備に係る措置を講ずることとする旨の通知書
平成 年 月 日 殿
地方公共団体の長 名
平成 年 月 日付けで提案のあった事業環境の整備に係る措置については、下記のと おり措置を講ずる必要があると認めますので、通知します。
記 １ 提案を踏まえて講ずることとした措置の内容
２ 提案を踏まえて講ずることとした措置の整備の見通し
３ その他
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
様式第６（第４条第４項関係）
事業環境の整備に係る措置を講ずる必要がない旨の通知書
平成 年 月 日 殿
地方公共団体の長 名
平成 年 月 日付けで提案のあった事業環境の整備に係る措置については、下記のと おり講ずる必要がないと判断しましたので、通知します。
記 １ 提案に係る措置を講ずる必要がないと判断する理由
２ 提案に係る措置を講じず、地域経済牽引事業の一部若しくは全部の実施が可能である場合には その範囲又は実施が可能となるための方策
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
（記載要領）
「２ 提案に係る措置を講じず、地域経済牽引事業の一部若しくは全部の実施が可能である 場合にはその範囲又は実施が可能となるための方策」には、提案があった事業環境の整備に 係る措置の内容の改善点、現行規制下において対応が可能な事業の実施内容又はそのため の方策等を具体的に記載するよう努めること。
様式第７（第４条第５項関係）
講ずる必要があると判断した事業環境の整備に係る措置の内容の公表 １ 講ずる必要があると判断した事業環境の整備に係る措置の内容
２ 事業環境の整備に係る措置の整備の見通し
３ その他
（記載要領）
「１ 講ずる必要があると判断した事業環境の整備に係る措置の内容」中、事業環境の整備に 係る措置に関する提案を行った者の事業上の秘密に該当する部分については、これを公表の対 象として記載しない。
様式第８（第５条第１項関係）
規制について規定する法律及び法律に基づく命令の規定に関する照会書
平成 年 月 日 主務大臣 名 殿
地方公共団体の長 名
地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律第１６条第１項の規定 に基づき、同法第１５条第１項の提案を踏まえた措置に関する規制について規定する下記１に掲げる 法律及び法律に基づく命令（告示を含む。）の規定の解釈について、確認を求めます。
記
１ 解釈の確認を求める法律及び法律に基づく命令（告示を含む。）の条項等
２ 具体的な確認事項
３ その他
（備考）
１ 主務大臣の求めに応じ、必要な書類を提出するよう努めること。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
（記載要領）
「２ 具体的な確認事項」には、解釈の確認を求める法律及び法律に基づく命令（告示を含 む。）の条項についての自己の見解を記載する。
様式第９（第５条第３項及び第５項関係）
規制について規定する法律及び法律に基づく命令の規定に関する回答書
平成 年 月 日 地方公共団体の長 名 殿
○ ○ 大臣 名
平成 年 月 日付けで別添により確認の求めのあった件について、下記のとおり回答し ます。
記
１ 法律及び法律に基づく命令（告示を含む。）の規定の解釈
２ その他
（注）
本回答は、確認を求める対象となる法令（条項）を所管する立場から、照会者から提示された 事実のみを前提として、現時点における見解を示したものであり、もとより、捜査機関の判断や 罰則の適用を含めた司法判断を拘束するものではありません。
（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
（記載要領）
「大臣 名」は、第５条第３項の規定による場合には主務大臣名とし、同条第５項の規定によ る場合には主務大臣及び関係行政機関の長の連名とする。
